1-866-488-2880
Numéro RBQ : 5619-3568-01
PRÉNOM ET NOM DE FAMILLE*
TÉLÉPHONE*
ADRESSE*
COURRIEL*
DATE DE L'INCIDENT*
MARQUE*
COULEUR DU BAC*
NUMÉROS DE SÉRIE DU BAC ROULANT*
(inscrit en blanc sur le côté)
LIEU DE L'ACQUISITION
PIÈCE(S) ENDOMMAGÉE(S)*
COMMENTAIRES*